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郑州商都妇产医院专家说病历规范很重要
为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》书籍，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
●医院健康专线：;医院咨询
●郑州商都妇产医院官方网址：http://www.zzsdfc.com/(医院无节假日，随时随刻为您服务)
住院病历书写要求及内容
郑州商都妇产医院专家说病历规范很重要
一、住院志
§住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
§入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
§入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况：内容包括
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉：
指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：
*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。
*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。
*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关
系，应说明有诊断意义的阴性症状。
*诊治经过：患病后的检查、及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，方案、疗程及疗效、副反应等。
*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
郑州商都妇产医院专家说病历规范很重要
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,
内容包括：
平素健康状况
疾病史（应系统回顾）
传染病史
预防接种史
手术
外伤史
输血史
药物过敏史
要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。
（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
（六）婚育史：已婚者应有生育史。
（七）月经史：女病人应有月经史。
（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。
（九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。
郑州商都妇产医院专家说病历规范很重要
培训会利用多媒体教学的方式，详细解读《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》各项条例，同时结合“指标”监管检查中病历存在的问题给大家进行了点评。通过此次培训，该院对以前病历书写不明确的问题进行了统一规定，使病历书写更加规范。
培训期间，参会人员认真学习培训知识，大家纷纷表示获益匪浅，新的《病历书写基本规范》颁布实施后很多不明确的问题，得到了解答。
=============★=★郑州商都妇产医院联系方式★=★============
郑州商都妇产医院是金水区妇幼保健医院，同时也是是郑州市新农合定点，城镇职工基本医疗保险定点医院。郑州商都妇产医院作为郑州市文明，无烟单位，是郑州市城镇居民生yu保险定点医院。
【医院名称】：郑州商都妇产医院
【官方网址】：http://www.zzsdfc.com/
【医院地址】：郑州市花园路108号（动物园对面）
【咨询】：
【在线】
【乘车路线】：火车站：2、29、32夜班车：809汽车北站：9、B11、29、32、62、63、77、208、308、909、K903
【免费预约就诊】点此免费预约专家http://www.zzsdfc.com/ol.htm（如不支持链接，将此网址复制到地址栏即可）可到院直接就诊，避免排队等候，并可享受多项优惠活动，详情请登录官方网站查询。
为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》书籍，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。
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§入院记录的要求和内容
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姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉：
指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：
*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。
*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。
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内容包括：
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（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
（六）婚育史：已婚者应有生育史。
（七）月经史：女病人应有月经史。
（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。
（九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。
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